“走訪健康守門人”專欄由《醫(yī)師報(bào)》主辦、三生制藥公益支持，將從疫情防控、慢病管理等角度切入，生動(dòng)展現(xiàn)各領(lǐng)域的醫(yī)生幫助患者實(shí)現(xiàn)“健康觸手可及”的歷程，分享**理念，助力“健康中國2030”。
馬軍教授：**理念革新，抗腫瘤**所致血小板減少癥可防可治
得了惡性腫瘤，規(guī)范、足量、不間斷的**對于延長患者總生存期非常重要，但有一種抗腫瘤**引起的**反應(yīng)，嚴(yán)重到足以使抗腫瘤**減量甚至中斷，這種**反應(yīng)非常常見，它就是抗腫瘤**所致血小板減少癥（CTIT）。哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授表示，隨著**理念的的革新和經(jīng)驗(yàn)的豐富，CTIT正得到有效的防治。
CIT變CTIT，腫瘤**理念革新就在一字之差
“只有保證患者血小板水平，才能足時(shí)足量完成抗腫瘤**，患者的無進(jìn)展生存期和總生存期不受影響。”馬軍教授介紹，“放化療是腫瘤**基石，2000年以前，我們說的全都是腫瘤放化療所致血小板減少癥（CIT）。近年臨床中逐漸認(rèn)識(shí)到****、細(xì)胞**、靶向**等新的**方式都可能引起血小板減少癥，因此在*新的《腫瘤**所致血小板減少癥診療指南（2022版）》正式將CIT概念拓展為CTIT。”CTIT概念的拓展也提示我們更加關(guān)注腫瘤全病程**中的出血風(fēng)險(xiǎn)。
有效的**+二級(jí)預(yù)防，CTIT發(fā)生率越來越低
“中國有兩種CTIT****20年前已上市。”馬軍教授說，“一種是皮下注射白細(xì)胞介素11（IL-11），另一種是促血小板生成素（TPO）。兩種**都具有起效快、療效可靠、**反應(yīng)小的特點(diǎn)，且對CTIT和CIT都有效。”
近幾年，盡管已有多種新藥獲批用于CIT的**，但根據(jù)指南，CTIT**仍然以TPO和IL-11為主。馬軍教授也同時(shí)指出，雖然臨床醫(yī)生對于CIT**經(jīng)驗(yàn)豐富，但針對CTIT，我們尚需積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括防止過度**、應(yīng)對**反應(yīng)（例如使用IL-11時(shí)，心臟方面**反應(yīng)和水鈉潴留等）等，從而進(jìn)一步完善指南。
另外，隨著CTIT和CIT的二級(jí)預(yù)防被寫入指南，越來越多的臨床醫(yī)生會(huì)認(rèn)識(shí)到“防治”的重要性，這類癥狀臨床發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步降低。
“在‘以病人為中心’醫(yī)療改革的大背景下，腫瘤醫(yī)生除了要重視抗腫瘤**，更應(yīng)重視抗腫瘤**所致**反應(yīng)的防治，只有這樣才能更好地實(shí)現(xiàn)2030年使惡性腫瘤患者5年無病生存率提高15%的遠(yuǎn)期目標(biāo)。”馬軍教授強(qiáng)調(diào)。
劉波教授：防患于未然，科學(xué)管理“血小板”
眾所周知，血小板在血管損傷后的止血過程中起著重要作用。對于腫瘤患者，幾乎所有的**方式均會(huì)導(dǎo)致血小板減少。一旦患者血小板減少，醫(yī)生不得不通過降低**劑量、延遲**時(shí)間、甚至通過終止**來應(yīng)對，顯然這是對**的一種妥協(xié)，會(huì)直接影響腫瘤的**效果；另外，隨著血小板減少，患者出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重者將危及生命。“血小板減少可引發(fā)一系列‘連鎖反應(yīng)’，導(dǎo)致**過程變得更復(fù)雜。” 山東省腫瘤醫(yī)院劉波教授表示。
納入指南，**定義更清晰
隨著腫瘤**所致的血小板減少不再局限于化療，靶向和****等**方案均會(huì)導(dǎo)致血小板減少。所以在中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）的組織下，《2022版腫瘤**所致血小板減少癥診療》指南中，將腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT）正式拓展為腫瘤**所致血小板減少癥（CTIT）。劉波教授指出，概念的革新不僅要與時(shí)俱進(jìn)，同時(shí)在指南的規(guī)范化指導(dǎo)下，有利于醫(yī)生綜合的評(píng)估以及篩查，并及時(shí)給予CTIT患者更有利的全程管理**方案。
分層評(píng)估、提前預(yù)防，科學(xué)管理促恢復(fù)
由于CTIT在腫瘤**中發(fā)生率并不高，臨床醫(yī)生對它的重視和認(rèn)知還存在不足。劉波教授指出，臨床中首先要明確腫瘤患者發(fā)生CTIT的風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行分層評(píng)估；對于已經(jīng)發(fā)生CTIT的患者要及時(shí)進(jìn)行病因評(píng)估，不同腫瘤**的手段導(dǎo)致CTIT的機(jī)制各不相同，要積極尋找病因，才能對癥**；對于存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)CTIT二級(jí)預(yù)防。新指南也特別強(qiáng)調(diào)“二級(jí)預(yù)防”的概念，即對于有出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，為預(yù)防下一個(gè)周期再發(fā)生嚴(yán)重的血小板減少，可預(yù)防性應(yīng)用促血小板生長因子，以保證有關(guān)**的順利進(jìn)行。
從新指南的**推薦級(jí)別來看，需要根據(jù)血小板的分層進(jìn)行精準(zhǔn)分組，并分層**。劉波教授認(rèn)為，新指南中納入的**為國內(nèi)獲批的促血小板生成素(TPO)和白介素-11，這是**推薦。尤其TPO能快速的提升血小板，縮短血小板減少持續(xù)的時(shí)間，**性更好，臨床證據(jù)也更加充分，是CTIT**優(yōu)選的證據(jù)。總之，指南優(yōu)先選擇具有適應(yīng)癥的、起效快、**的制劑，同時(shí)醫(yī)生要密切觀察用藥后的**反應(yīng)，才能更快更有效地促進(jìn)血小板的恢復(fù)。
劉波教授強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅要關(guān)注手術(shù)、放療、化療、靶向、****的進(jìn)展，也應(yīng)該關(guān)注這些**所帶來的**反應(yīng)，包括CTIT，還有腫瘤營養(yǎng)、癌痛、康復(fù)，以及身心問題，力爭全方位、立體化、全流程的關(guān)注患者的癥狀管理，才能真正能夠讓患者活得久、活得好。讓腫瘤患者真正能夠體會(huì)到“生如夏花之絢爛，逝如秋葉之靜美”的美好。
徐小紅主任：血小板減少癥嚴(yán)重時(shí)可能威脅生命，**選擇有講究
腫瘤**所致血小板減少癥（CTIT）是腫瘤患者在**過程中*常見的**反應(yīng)之一。南通市腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任兼血液內(nèi)科主任徐小紅介紹說，無論是放療、化療、靶向**，還是****，這些常用的腫瘤**方法都會(huì)引起血小板減少。一旦發(fā)生CTIT，將影響化療等腫瘤**手段的正常推進(jìn)，患者嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)皮膚黏膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及顱內(nèi)出血等，威脅生命**。因此，**CTIT是每一位腫瘤科醫(yī)生必須掌握的重要課題。
多種**選擇，**性為重
目前，臨床上能見到的CTIT****有三種，分別為重組人血小板生成素（rhTPO）、重組人白介素-11（rh IL-11）和促血小板生成素受體激動(dòng)劑(TPO-RA)。
具體而言，rhTPO是一種高特異性的血小板刺激因子，直接作用于骨髓造血干細(xì)胞，可調(diào)控血小板生成的各個(gè)階段，特異性升高血小板，縮短血小板減少的持續(xù)時(shí)間，能夠有效預(yù)防CTIT，**性能良好，在臨床中使用*廣泛。rh IL-11是由造血微環(huán)境基質(zhì)細(xì)胞和部分間葉細(xì)胞產(chǎn)生的多效性細(xì)胞因子，**反應(yīng)相對較大，具有一定的心臟的毒性，臨床使用較為謹(jǐn)慎。TPO-RA是一大類小分子化合物，但因還未獲批CTIT適應(yīng)癥，在臨床上的應(yīng)用相對較少。
指南為綱，分級(jí)用藥保護(hù)患者
徐小紅主任表示，在**選擇上，根據(jù)CSCO《2022版腫瘤**所致血小板減少癥診療》指南，應(yīng)首先考慮患者有無出血進(jìn)行分組，如果患者出現(xiàn)出血，優(yōu)選是輸注血小板或聯(lián)合rhTPO，II級(jí)推薦使用TPO-RA；若患者未發(fā)生出血，則根據(jù)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行分層：
如血小板計(jì)數(shù)在75 x 109/L-100 x 109/L之間，應(yīng)密切觀察血小板及出血情況，或直接輸注血小板或聯(lián)合rhTPO。
如血小板計(jì)數(shù)在10 x 109/L-75 x 109/L之間，優(yōu)選rhTPO，如果患者年紀(jì)相對較輕，或沒有心臟基礎(chǔ)疾患，可以適當(dāng)選用rh IL-11。
如果血小板計(jì)數(shù)更低，主要采用rhTPO，盡量不使用rh IL-11，因?yàn)槭褂?/span>rh IL-11一旦出現(xiàn)過敏或畏寒發(fā)熱后，很可能引起出血等**反應(yīng)。
“醫(yī)生、護(hù)士、患者三者要相互配合，才能把將血小板水平控制好。”徐小紅主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)護(hù)人員在面對CTIT時(shí)，要在依據(jù)指南用藥的同時(shí)，密切觀察患者用藥后的**反應(yīng)，并和患者溝通好**中可能發(fā)生的情況，這樣才能幫助患者按時(shí)完成后續(xù)的**，守護(hù)患者健康。
宋盈主任：給腫瘤**引起血小板減少患者的“升板”用藥小貼士
CTIT是腫瘤**常見的**反應(yīng)，當(dāng)患者在使用導(dǎo)致CTIT的****，停藥后血小板減少所致癥狀與體征減輕即可診斷CTIT。CTIT的**指南推薦輸注血小板和****，國內(nèi)已經(jīng)獲批的CTIT****主要有白介素11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）兩種。兩種**有何區(qū)別，該什么時(shí)候使用，《醫(yī)師報(bào)》特邀湖北省十堰市人民醫(yī)院宋盈主任介紹一下她的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。
分層用藥 兼顧效價(jià)
造血干細(xì)胞“成長”為血小板，受到各種細(xì)胞因子調(diào)控。兩種不同的**IL-11和TPO，升血小板作用機(jī)理不同，作用于這一“成長通路”的位點(diǎn)也不同。宋盈主任介紹，IL-11是通過基因重組技術(shù)生產(chǎn)的促進(jìn)血小板生長因子，可促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟，增加外周血小板數(shù)量，但它對血小板的功能無明顯改善。TPO則全程調(diào)控巨核細(xì)胞和血小板生成過程，TPO的作用位點(diǎn)比IL-11早，所以TPO出現(xiàn)療效時(shí)間比IL-11更早，而且持續(xù)時(shí)間更長。
“TPO 5~7天起效，10~14天達(dá)峰值，比IL-11快3天恢復(fù)目標(biāo)血小板值，所以TPO對于中重度CTIT療效優(yōu)于IL-11。”宋盈教授說，如用到可能導(dǎo)致血小板降低**，同時(shí)使用TPO還可預(yù)防血小板降低。對于輕度血小板降低患者，用IL-11更合適，因?yàn)閮r(jià)格比較便宜，患者易接受。
根據(jù)身體狀況擇藥 居安思危
“我們科室承載很多75歲以上老年患者，他們代謝慢，****慢，**反應(yīng)較大。此外，很多患者心臟情況不好，由于長期抗腫瘤**身體負(fù)擔(dān)已經(jīng)很重，所以在選擇升血小板等輔助用藥時(shí)，**反應(yīng)低成首要考慮標(biāo)準(zhǔn)。”宋盈主任說。
IL-11是生物制劑，所以一些患者用藥后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，此外，其還有心臟毒性、發(fā)熱、水腫、水鈉潴留等問題。而TPO**反應(yīng)較小，一些基礎(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)，它對心臟、神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用，所以適合對心臟影響較大的化療**使用患者、有基礎(chǔ)心臟病患者，以及老年患者。
宋盈主任提醒：由于很多晚期腫瘤患者是高凝狀態(tài)，所以要用抗凝**，如果升血小板**使用TPO時(shí)，一般每周監(jiān)測凝血功能和血常規(guī)，當(dāng)凝血功能異常或血小板已正常時(shí)即可停藥。
